2008 YILI SGK SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ DEĞİŞİKLİKLER VE DİKKAT EDİLECEK KONU BAŞLIKLARI
2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ YAPILAN DÜZENLEMELER İLE; 1) SGK kapsamına alınan hak sahiplerinin kapsamı genişletilmiş ve genel sağlık sigortası tanımlaması ile prim ödemeyen kişiler de belirli koşullarda kapsam dahiline alınmışlardır. 2) Dayanak maddesinde adı geçen 28/8/2008 tarihli ve 26981 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinde, Genel Sağlık Sigortası kapsamına alınan kişiler ve geri ödeme hususları ile SGK bünyesinde kurulan geri ödeme komisyonu hakkında düzenlemelere yer verilmiştir. Genel olarak bu yönetmelik ile, SGK na sağlık alanında belirleyici işlemler yapma yetkisi verildiği görülmektedir. 3) Sağlık hizmeti sunucuları maddesi ile eczaneler sağlık hizmet sunucusu olarak tanımlanmıştır. 4) İkinci basamak resmi sağlık kurumu tanımlamasına belediyelere ait hastaneler dahil edilmiştir. Ancak, belediyelere ait birinci basamak sağlık kuruluşlarına tanımlamada yer verilmemiştir. 5) 1 Ocak 2009 tarihinden itibaren aile hekimliğine geçilen tüm illerde sevk zincirinin uygulanacağı belirtilmiş, ayrıca aile hekimliği uygulaması olmayan illerde ise birinci basamak sağlık kuruluşlarında yapılan muayenenin ücretsiz olduğu belirtilerek, İkinci basamak resmi sağlık kurumlarında 3 YTL, Eğitim ve araştırma hastanelerinde .. 4 YTL, Üniversite hastanelerinde .. 6 YTL, Özel sağlık kurum ve kuruluşlarında 10 YTL, katılım payının tahsil edileceği belirtilmiştir. 6) 2007 SUTunun 12.3 maddesinin son paragrafında yer alan reçete edilmesine gerek olmaksızın 3er aylık miktarda rapor arkasına işlenerek ilaçların eczanelerden temini uygulaması 2008 SUT nde yer almamaktadır. 7) Yatarak tedaviler başlıklı bölümde yer alan Günübirlik tedavi kapsamında Kan, kan bileşeni, kan ürünü, SUT eki Sadece Yatan Hastalarda Kullanımı Halinde Bedelleri Ödenecek İlaçlar Listesi nde (EK-2/B) yer alan ilaçların intravenöz infüzyonu cümlesine ve Günübirlik tedavilerde kullanılan Kuruma faturalandırılabilir ilaçlar için SUT hükümleri geçerlidir cümlesine yer verilmiştir. 8) Katılım payı alınmayacak haller başlığı altında , sağlık hizmetleri ve kişiler tanımlanarak iş kazası, gaziler, koruyucu sağlık hizmetleri, raporlu hastalar, aile hekimliği ,birinci basamak sağlık kuruluşları v.b bu kapsama alınmıştır. 9) Katılım payı tahsili kapsamında kurumdan geliri olmayan hak sahiplerinin katılım paylarının eczanelerde tahsili işlemine devam edileceği belirtilmiştir. 10) Aşılar Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile Bağışıklamaya yönelik sağlık hizmetleri başlıklı bölüm altında yer almış, kurum tarafından ödenmeyecek aşılar belirtilmiş olup, grip aşısı pnömokok aşıları ve hepatit aşılarının ödenmesine dair hususlar açıklanmıştır. 11) Tüp bebek tedavisi öncesi işlemler ile tüp bebek tedavisinde kullanılan ilaçların ödenmesine dair En fazla 2 (iki) siklus ve toplamda 3000 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanacağı, Ovulasyon tetiklemesi için kullanılan Hcg (Human korionik gonadotropin) dozu, maksimum dozun dışında olup, 10000 üniteyi geçemeyeceği, Her bir tüp bebek denemesine ilişkin olarak toplamda 3000 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanacağı v.b yeni hususlar açıklanmıştır. 12) İlaç Kullanım Raporlarının ismi; Uzman Hekim Raporları şeklinde değiştirilmiştir. Tanzim edilen raporlarda yer alan teşhislerde, SUT EKİ nde yer alan kısaltmaların kullanılabileceği, ancak teşhislerde kısaltma yapılamayacağı belirtilmiştir. 13) Reçetelerde Medula Takip Numarasının yer almasının gerektiği belirtilmiştir. 14) Yatan hasta reçetelerinin hastaneler tarafından teminin zorunlu olması hali sona erdirilmiştir. ECZANEMİZDE YOKTUR, YATAN HASTA kaşesi basılıp başhekimlik onayı ile reçete düzenlenerek hastaya aldırılması durumunda reçetelerin anlaşmalı eczanelerden temin edilmesi mümkün hale gelmiştir. 15) Kurum bilgisayar kayıtlarına süresiz olarak girilmiş sağlık raporları, 15.6.2007 tarihinden itibaren 2 yıl süre ile geçerli kabul edildiği belirtilmiştir. Dolayısıyla bu raporlar 15 HAZİRAN 2009 tarihine kadar geçerli olarak kabul edileceklerdir. 16) Raporlarda yer alan, kullanım dozu, etken madde, kullanım süresi,tedavi şeması,ICD kodu ,ilgili uzman onayı eksiklikleri düzeltirilebilecektir. Ancak teşhisler düzeltme kapsamına dahil edilmemiştir. 17) Kullanımı sağlık raporuna bağlı veya katılım payından muaf ilaç(lar) için düzenlenecek reçetelere ait fatura ekinde aslı gibidir onayı yapılmış rapor fotokopisinin Kuruma gönderileceği belirtilmiştir. Ancak, bu madde 2008 yılı TEB ile SGK arasında imzalanan 2008 Yılı Protokolüne aykırı bir durum oluşturmaktadır. 18) Aynı dozda birden fazla formu olan ilaçların 4 haftalık tedavi dozunu geçen ambalaj formları için sağlık raporu düzenlenmesi zorunluluğu getirilmiştir. İlacın ambalajında yer alan miktar, reçetede yazılı olan doz hesaplaması sonucu 30 günlük süreden fazla miktarda ise bu ambalaj formları raporsuz verilemeyecektir. ( Örneğin, A ilacının 20 lik ve 40 lık iki ambalaj formu mevcut ise , 1x1 dozda 40 lık formunun reçete edilmesi durumunda , tedavi süresi 30 tablete yettiği için 40 lık ambalaj rapor yok ise verilemeyecektir.) 19) SUT eki EK-2 Listesinde (*) yıldız işareti bulunan ilaçların haricinde yer alan ilaçların SUT eki EK-2 Listesinde belirtilen hastalıklarda kullanımı halinde Sağlık Bakanlığı endikasyon dışı kullanım onayı aranmayacağı belirtilmiştir.Bu konuyla ilgili ayrıntılı açıklama aşağıdaki 2008 yılı SUT incelemesi bölümümüzde yer almaktadır. 20) Bazı özel hastalıklara ve ilaç kullanımına ilişkin düzenlemeler de değişikler yapılmıştır. Bu düzenlemelerdeki değişikler ayrıntılı olarak belirtilmiştir. 21) İlaçların kamu kurum iskontoları orijinal ve jenerik ayrımı yapılmaksızın baz iskonto %11 (orijinal ilaçlar için referansa bağlı mahsuplaşmalar saklı kalmak şartıyla) olarak uygulanacağı ile KDV dâhil perakende satış fiyatı 3,56 YTL ve daha az olan ilaçlar için perakende satış fiyatı (KDV dâhil) üzerinden % 4 oranında indirim uygulanacağı belirtilmiştir. 22) Eşdeğer ilaç uygulaması ile ilgili eski uygulamalar devam etmektedir. 23) Eczanelerden ilaç temini başlığı altında; 2007 Tebliğinde yer alan 15.1. Reçete edilen ilaçlar, Türk Eczacıları Birliği Merkez Heyeti ile imzalanan Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Verilmesine İlişkin Protokol çerçevesinde Kurumla sözleşme yapan eczanelerden temin edilmesi halinde bedelleri ödenir. cümlesi değiştirilmiş yerine, Reçete edilen ilaçlar, Kurumla sözleşme yapan eczanelerden temin edilmesi halinde bedelleri ödenir cümlesi yazılmıştır. SGK tarafından elektronik sözleşmenin gündeme getirildiği bir ortamda bu hususun dikkat çekici olduğu değerlendirilmektedir. 24) İlaçların reçetenin tanzim tarihinden itibaren dört iş günü içinde sözleşme yapılan eczanelerden temin edileceği uygulaması devam etmektedir. 25) 2007 Tebliğinde yer alan Faktör ve diğer kan ürünlerinin reçeteleri, Türk Eczacıları Birliğince oluşturulacak usule göre eczanelerden dönüşümlü olarak verilecek, bu reçetelerin ödenebilmesi için Türk Eczacıları Birliği bölge eczacı odasının onayı aranacaktır. Hükmü 2008 yılı SUT undan çıkarılmıştır. TEB ile SGK arasında imzalanan 2008 Yılı Protokolünde bu hüküm halen yer almaktadır. 26) Eritropoietin ve darbepoietin preparatlarının, sadece kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili anemi endikasyonunda Kurumca karşılanacağı, diğer endikasyonlarda Kurumca karşılanmayacağı belirtilmiş olup , 2007 Tebliğinde yer alan Kronik böbrek yetmezliği dışında kullanım ilkelericümlesi 2008 yılı SUT de yer almamıştır. 27) Kan şekeri ölçüm çubukları, sözleşmeli eczanelerden temin edileceği belirtilmiş olup, 18 yaşından küçüklere, verilecek çubuk adetlerinin, yüzde elli oranında artırılarak uygulanacağı belirtilmiştir. 28) İnsülin kalem iğne uçları bedellerinin , insülin kartuşları ile birlikte ya da tek başına reçete edildiğinde bedelinin ödeneceği belirtilmiştir. 29) Eczane faturalarının düzenlenmesi hususunda, her ayın ilk ve son gününü kapsayan döneme ait reçeteler, o ayın son günü tarihini taşıyacak şekilde sonlandırılır ve faturalandırılır uygulamasına devam edilmiştir.Faturaların düzenlenmesine dair ayrıntılı açıklamalar incelememizin ilerdeki bölümlerinde yer almaktadır. 30) Her ayın ilk 15 günü içerisinde teslim edilen faturaların teslim tarihi o ayın 15. günü olarak kabul ediliceği ve Eczane ve optisyenlik müesseseleri tarafından fatura ve eki belgeler, eczane ve optik sözleşmelerinde belirtilen esas ve usullere göre Kuruma teslim edileceği belirtilmiştir. 31) Ödeme işlemleri ile ilgili olarak, 45 (kırkbeş) gün içerisinde incelenmesi tamamlanamayan faturalar için sağlık hizmeti sunucularına, tahakkuk etmiş alacaklarının % 75-90 oranındaki tutar, alacaklarından mahsuben 45 inci gün avans olarak ödenir ve inceleme işlemlerine devam edilir. Sağlık kurumlarına, tahakkuk etmiş alacaklarının %75-90 oranındaki tutardan daha önce ödenmiş olan ilaç ve tıbbi malzeme bedelleri düşülerek ödeme yapılır. Fatura ve eki belgelerin inceleme işlemleri 90 (doksan) gün içinde tamamlanır ve ödenmesi gereken tutardan daha önce ödenen toplam avans tutarı düşülerek geri kalan tutar ödenir cümlesine yer verilmiştir. 32) SUT hükümleri 01 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe girmiş olup, SUT eki EK-8/A Listesi 01 Ocak 2009 tarihinde yürürlüğe girecektir. EK: 2008 YILI SGK SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNİN, DEĞİŞİKLİKLERİN İŞLENMİŞ OLDUĞU TAM METNİ İÇİN TIKLAYINIZ.